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医療機器買取依頼フォーム

こちらは、医療機器買取依頼フォームです。
ご不要な医療機器や処分に困っている機器類がございましたら
お気軽にお問い合わせください。

医療機器に関する項目をできるだけ細かくご記入ください。
確認次第、ツバサメディカルのスタッフよりご連絡いたします。

    お名前: (必須)

    担当者名: (必須)

    メールアドレス: (必須)

    電話番号: (必需)

    ご住所:

    査定依頼品メーカー名:

    査定機種および型式番号:

    製造年月日:

    そのほかお問い合わせ内容がありましたらご記入ください

    近年、迷惑メールが増えています。弊社では、迷惑メール対策を行っております。
    セールや勧誘のメールはお断りしています。
    メールフォームでお問い合わせいただく際には、予めtsubasamd.comドメインを受信できるようにしてからご利用下さい。
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